患者様情報 入力画面 このフォームは、発熱外来希望のお電話をいただいた方のみご入力いただいております。 お電話がまだの方は、はじめにお電話にてご連絡をお願いいたします。 お名前（必須） フリガナ（必須） 性別 （必須） 男性女性 生年月日 （必須） —以下から選択してください—大正昭和平成令和 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ご年齢（必須） 歳 ご住所（必須） ご連絡先（必須） －－ 結果ご報告連絡先（任意：結果のご報告が上記の連絡先と違う場合はご入力ください。） －－ ご予約時間（必須 : 日にちと時間をご入力ください。 例 8/20 12：00） ワクチン接種回数 （必須） 未接種１回接種済２回接種済３回接種済４回以上接種済 現在、妊娠されていますか？ 妊娠していない妊娠中 メールアドレス（任意：入力内容確認メールをご希望の方はご入力ください。） 保 険 証（jpg , jpeg , png , gif , pdf形式が送信可能です） 受 給 者 証 等（jpg , jpeg , png , gif , pdf形式が送信可能です） ※ファイルの容量が大きい場合は、送信できないことがございます。 メッセージ本文 (任意) ご入力いただいた情報は、診療に関する事以外には使用いたしません。
